Mit der Verordnung allein dürfen Sie noch nicht anfangen. Zwischen der Unterschrift der Ärztin auf dem Formular und der ersten Übungsstunde in der Gruppe liegt ein Antrag bei der Krankenkasse, und die Kasse muss ihn bewilligen, bevor Sie beginnen. Die folgenden Schritte stehen in der Reihenfolge, in der sie ablaufen. Dazu kommen die Fristen, die sich belegen lassen, und die Stellen, an denen es häufig hakt.
Worauf der Anspruch beruht
Rehabilitationssport gehört zu den ergänzenden Leistungen zur Teilhabe. Gemeint sind Leistungen, die Ihnen helfen sollen, trotz einer Erkrankung oder Behinderung am Alltag und am Berufsleben teilzunehmen. § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX nennt ihn „ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung“, Nummer 4 daneben das „ärztlich verordnete Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung“. Wie das im Alltag abläuft, haben die Rehabilitationsträger – also die Kostenträger wie Krankenkassen und Rentenversicherung – gemeinsam mit den Verbänden des Rehabilitationssports festgelegt. Das steht in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Die geltende Fassung ist am 1. Januar 2022 in Kraft getreten. Sie hat die Vereinbarung vom 1. Oktober 2003 in der Fassung vom 1. Januar 2011 abgelöst.
Schritt 1: Der Arztbesuch
Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt verordnet den Rehasport passend zu Ihrer Erkrankung (Ziffer 14.1). Kommen Sie gerade aus einer medizinischen Rehabilitation, die die Rentenversicherung bezahlt hat, stellt der Arzt der Reha-Einrichtung die Verordnung aus.
Nach Ziffer 14.2 muss auf der Verordnung die Diagnose stehen, und zwar nach ICD-10-GM – das ist der amtliche Schlüssel, mit dem Ärzte in Deutschland Diagnosen verschlüsseln. Dazu kommen die Gründe und Ziele, die Dauer und eine Empfehlung, welche Sportart geeignet ist. Bei einer Folgeverordnung, also einer zweiten Verordnung im Anschluss an die erste, muss der Arzt zusätzlich begründen, warum Sie die gelernten Übungen noch nicht allein durchführen können. Im Allgemeinen werden bis zu zwei Übungsveranstaltungen je Woche verordnet. Mit besonderer Begründung sind es höchstens drei (Ziffer 14.3).
Das Formular heißt Muster 56 und trägt den Titel „Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport / für Funktionstraining“. Die aktuelle Fassung gilt seit dem 1. Januar 2023. Welches Feld wofür da ist, lesen Sie ausführlich im Artikel zur Verordnung auf Formular 56.
Schritt 2: Ihr Teil des Formulars
Der Vordruck hat zwei Teile. Die medizinischen Angaben trägt die Arztpraxis ein, den Antrag auf Kostenübernahme füllen Sie selbst aus. Nach den Vordruckerläuterungen zu Muster 56 schreiben Sie dort den Anbieter hinein, bei dem Sie trainieren wollen, mit Postleitzahl und Ort. Falls Sie schon teilnehmen, geben Sie an, seit wann. Bevor der Antrag zur Krankenkasse geht, müssen Sie ihn unterschreiben.
Zwei Punkte können Sie hier Wochen kosten. Der vdek, der Verband der Ersatzkassen, weist darauf hin, dass nur Originalformulare gelten und keine Kopien. Außerdem dürfen Sie widersprechen, dass Ihre Daten an den gewählten Anbieter gehen. Ohne diese Einverständniserklärung kann die Kasse den Vorgang aber nicht an die Einrichtung weitergeben.
Schritt 3: Einreichen bei der Kasse
Die Verordnung reichen Sie selbst bei Ihrer Krankenkasse ein, die Praxis macht das nicht für Sie. Auf welchem Weg das geht, bestimmt jede Kasse selbst. Die Techniker Krankenkasse beschreibt auf ihrer Seite Rehasport und Funktionstraining vier Schritte: Verordnung erhalten, unterschreiben und einreichen, parallel einen Anbieter suchen, nach der Bewilligung starten. Am besten schicken Sie die Verordnung über die TK-App als Nachricht mit dem Stichwort „Rehasport“, ansonsten per Post. Beide Seiten der Verordnung müssen vollständig und gut lesbar sein.
Suchen Sie in dieser Zeit schon eine Gruppe, denn bis ein Platz frei wird, kann es dauern.
Schritt 4: Die Genehmigung – an diesem Schritt scheitern Teilnehmerinnen und Teilnehmer
Ziffer 15.1 der Rahmenvereinbarung lässt hier keinen Spielraum. Dort heißt es: „Rehabilitationssport und Funktionstraining sind vor dem Beginn durch den Rehabilitationsträger zu bewilligen. Dies gilt auch für weitere Verordnungen.“ Die Vordruckerläuterungen zum Muster 56 sagen dasselbe aus Ihrer Sicht: Die Genehmigung der Krankenkasse ist vor Beginn einzuholen, auch bei Folgeverordnungen.
Wenn Sie vorher anfangen, trainieren Sie ohne Kostenzusage. Für die Einheiten vor dem Datum der Bewilligung haben Sie keinen Anspruch darauf, dass die Kasse sie bezahlt.
Manche Kassen weichen davon ab, dann aber nur für sich und für eine begrenzte Zeit. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat im Juni 2024 einen solchen Fall beschrieben: Die AOK Bayern verzichtete für Leistungen ab dem 1. Januar 2024, zunächst befristet bis zum 31. Dezember 2025, auf die Genehmigung von Muster-56-Vordrucken. Eine solche Regelung gilt für eine Kasse in einer Region und für einen festgelegten Zeitraum. Für Ihren Antrag zählt allein, was Ihre Kasse Ihnen schriftlich mitteilt.
Wie lange die Kasse brauchen darf
Nach § 14 Abs. 1 SGB IX stellt die Kasse innerhalb von zwei Wochen nach Eingang Ihres Antrags fest, ob sie zuständig ist. Braucht sie kein Gutachten, um Ihren Bedarf festzustellen, entscheidet sie nach § 14 Abs. 2 SGB IX innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist ein Gutachten nötig, hat sie dafür zwei Wochen Zeit, nachdem das Gutachten vorliegt.
Daneben gilt eine äußere Grenze. Nach § 18 SGB IX muss die Kasse innerhalb von zwei Monaten ab Antragseingang entscheiden. Schafft sie das nicht, muss sie Ihnen vor Ablauf der Frist schriftlich die Gründe nennen und den Tag, an dem sie entscheidet. Die Frist verlängert sich um bis zu zwei Wochen, wenn ein Sachverständiger beauftragt wird, und um bis zu vier Wochen für die Begutachtung selbst. Kommt keine solche begründete Mitteilung, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Wie lange ist die Verordnung gültig?
Eine bundesweite Frist gibt es dafür nicht. Die maßgeblichen Texte sagen nichts dazu, wie lange eine Verordnung nach dem Ausstellungsdatum gültig bleibt. Das Wort „Ausstellung“ kommt in der Rahmenvereinbarung an keiner Stelle vor. Die Vordruckerläuterungen zum Muster 56 nennen keinen Zeitraum, die Information der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns ebenso wenig, und auch die TK nennt auf ihrer Antragsseite keine Gültigkeitsdauer. Wo von zwölf Wochen, drei oder sechs Monaten die Rede ist, handelt es sich um Vorgaben einzelner Kassen oder um Angaben von Anbietern. Eine Kasse darf so eine Frist festlegen, und dann gilt sie für Sie – aber nur bei dieser Kasse. Ist Ihre Verordnung schon älter, fragen Sie vor dem Einreichen bei Ihrer Kasse nach. Auf eine Zahl aus einem Internetforum sollten Sie sich dabei nicht verlassen.
Zwei andere Fristen stehen dagegen fest, und sie werden häufiger übersehen:
- Nach einer Reha der Rentenversicherung. Die Rentenversicherung bezahlt Rehabilitationssport im Anschluss an eine medizinische Rehabilitation, die sie selbst getragen hat, nur unter zwei Bedingungen. Die Notwendigkeit muss schon während der Reha ärztlich festgestellt worden sein, und Sie müssen innerhalb von drei Monaten nach deren Ende beginnen (Ziffer 1.2). Diese Frist beginnt mit dem Ende der Rehabilitation. Das Ausstellungsdatum der Verordnung spielt dafür keine Rolle, und die Frist gilt nur für diesen Anschlussfall. Auf Anträge bei der gesetzlichen Krankenkasse lässt sie sich nicht übertragen.
- Der Bewilligungszeitraum läuft mit. In der gesetzlichen Krankenversicherung stehen Ihnen in der Regel 50 Übungseinheiten in 18 Monaten zu. Bei bestimmten schweren Erkrankungen, die die Vereinbarung einzeln aufzählt, sind 120 Übungseinheiten in 36 Monaten möglich (Ziffer 4.4.1). In Herzgruppen sind es 90 Übungseinheiten in 24 Monaten (Ziffer 4.4.2). Beim Funktionstraining sind es zwölf Monate, bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit 24 Monate (Ziffer 4.4.3). Alle Angaben sind Richtwerte. Wenn Sie an bewilligten Übungsstunden nicht teilnehmen, dürfen diese grundsätzlich nicht auf einen späteren Zeitraum übertragen werden (Ziffer 15.2). Fangen Sie spät an, bleibt Ihnen also weniger Zeit, um die Einheiten zu nutzen.
Schritt 5: Die Einrichtung wählen
In der Regel sollen Sie in der Gruppe trainieren, die Ihrem Wohn- oder Arbeitsort am nächsten liegt. Die Rahmenvereinbarung fügt in Ziffer 15.3 aber ausdrücklich hinzu: „Seinen berechtigten Wünschen ist zu entsprechen.“ Passt die nächstgelegene Gruppe inhaltlich oder zeitlich nicht, können Sie zu einem anderen anerkannten Anbieter gehen. In Berlin-Hellersdorf finden Sie Rehasport und Funktionstraining bei uns im angeschlossenen Rehabilitationssportzentrum. Was die Kasse davon bezahlt und wann etwas offenbleibt, lesen Sie im Artikel zu den Kosten und der Kostenübernahme.
Schritt 6: Der erste Termin
Nach der Bewilligung gibt die Krankenkasse das eingereichte Muster 56 an Sie zurück, und zwar nur an Sie. Bringen Sie es zum ersten Termin mit und geben Sie es in der Einrichtung ab. Erst dann kann die Gruppe Sie aufnehmen und mit der Kasse abrechnen. Die Verordnung gilt für den Zeitraum und für die Anzahl der Termine pro Woche, die darauf bewilligt sind.
Wenn die Kasse ablehnt
Gegen einen Ablehnungsbescheid können Sie Widerspruch einlegen. Rechtlich ist der Bescheid ein Verwaltungsakt, also eine verbindliche Entscheidung einer Behörde im Einzelfall. Nach § 84 SGG haben Sie für den Widerspruch einen Monat Zeit, nachdem Ihnen der Bescheid bekanntgegeben wurde. Wurde er Ihnen im Ausland bekanntgegeben, beträgt die Frist drei Monate. Sie können den Widerspruch schriftlich oder elektronisch einlegen oder ihn bei der Behörde zu Protokoll geben (Niederschrift).
Für den Inhalt lohnt ein Blick auf Ziffer 14.2 der Rahmenvereinbarung. Selten lehnt die Kasse den Sport an sich ab. Häufiger beschreibt die Begründung die Funktionseinschränkungen, die Belastbarkeit und das Ziel zu knapp. Legen Sie Ihrem Widerspruch deshalb eine ergänzte ärztliche Stellungnahme bei. Schicken Sie ihn an die Stelle, die den Bescheid erlassen hat, also an Ihre Krankenkasse. Die Arztpraxis und die Rehasport-Einrichtung sind dafür die falschen Adressaten.