Eine Verordnung ist noch keine Zusage. Zwischen der Unterschrift der Ärztin auf dem Formular und der ersten Übungsstunde in der Gruppe steht ein Antrag bei der Krankenkasse, und dieser Antrag muss bewilligt sein, bevor Sie anfangen. Der folgende Weg ist in der Reihenfolge beschrieben, in der er tatsächlich abläuft – mit den Fristen, die belegbar gelten, und den Stellen, an denen er hakt.
Worauf der Anspruch beruht
Rehabilitationssport ist eine ergänzende Leistung zur Teilhabe. § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX nennt ihn „ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung“; Nummer 4 daneben das „ärztlich verordnete Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung“. Wie das im Alltag abläuft, regeln die Rehabilitationsträger und die Verbände des Rehabilitationssports gemeinsam in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Die geltende Fassung ist am 1. Januar 2022 in Kraft getreten und hat die Vereinbarung vom 1. Oktober 2003 in der Fassung vom 1. Januar 2011 abgelöst.
Schritt 1: Der Arztbesuch
Verordnet wird indikationsgerecht von der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt (Ziffer 14.1). Schließen Sie gerade eine medizinische Rehabilitation ab, die von der Rentenversicherung getragen wird, verordnet der Arzt der Reha-Einrichtung.
Die Verordnung muss nach Ziffer 14.2 die Diagnose nach ICD-10-GM enthalten, die Gründe und Ziele, die Dauer sowie eine Empfehlung für die geeignete Sportart. Bei einer Folgeverordnung kommt hinzu, warum Sie die erlernten Übungen noch nicht selbstständig durchführen können. Verordnet werden im Allgemeinen bis zu zwei, mit besonderer Begründung höchstens drei Übungsveranstaltungen je Woche (Ziffer 14.3).
Das Formular dafür heißt Muster 56 und trägt den Titel „Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport / für Funktionstraining“. Die aktuelle Fassung gilt seit dem 1. Januar 2023. Welche Felder darauf wofür stehen, steht ausführlich im Artikel zur Verordnung auf Formular 56.
Schritt 2: Ihr Teil des Formulars
Der Vordruck ist geteilt. Die medizinischen Angaben macht die Praxis, den Antrag auf Kostenübernahme machen Sie. Nach den Vordruckerläuterungen zu Muster 56 tragen Versicherte dort den Leistungserbringer mit Postleitzahl und Ort ein und geben an, seit wann sie gegebenenfalls bereits teilnehmen. Der Antrag ist vor der Weiterleitung an die Krankenkasse von Ihnen zu unterschreiben.
Zwei Details entscheiden hier über Wochen: Der vdek weist darauf hin, dass ausschließlich Originalformulare zu verwenden sind, keine Kopien. Und Sie dürfen der Übermittlung Ihrer Daten an den gewählten Anbieter widersprechen – ohne die Einverständniserklärung kann die Kasse den Vorgang aber nicht an die Einrichtung weitergeben.
Schritt 3: Einreichen bei der Kasse
Eingereicht wird von Ihnen, nicht von der Praxis. Wie das geht, legt jede Kasse selbst fest. Die Techniker Krankenkasse beschreibt in ihrer Anleitung Rehasport oder Funktionstraining beantragen vier Schritte: Verordnung erhalten, unterschreiben und einreichen, parallel einen Anbieter suchen, nach der Bewilligung starten. Der Weg führt über „Meine TK“ oder die TK-App als Nachricht mit dem Stichwort „Rehasport“, alternativ per Post. Beide Seiten der Verordnung müssen vollständig und gut lesbar sein.
Suchen Sie in dieser Zeit bereits eine Gruppe. Bis ein Platz frei wird, kann es dauern.
Schritt 4: Die Genehmigung – hier scheitern Teilnehmerinnen und Teilnehmer real
Ziffer 15.1 der Rahmenvereinbarung lässt keinen Spielraum: „Rehabilitationssport und Funktionstraining sind vor dem Beginn durch den Rehabilitationsträger zu bewilligen. Dies gilt auch für weitere Verordnungen.“ Die Vordruckerläuterungen zum Muster 56 sagen dasselbe aus Ihrer Sicht: Die Genehmigung der Krankenkasse ist vor Beginn einzuholen, auch bei Folgeverordnungen.
Wer vorher anfängt, trainiert ohne Kostenzusage. Für die Einheiten vor dem Bewilligungsdatum besteht kein Anspruch auf Übernahme.
Abweichungen davon sind kassenindividuell und zeitlich begrenzt. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns dokumentierte im Juni 2024 einen solchen Fall: Die AOK Bayern verzichtete für Leistungen ab dem 1. Januar 2024, zunächst befristet bis zum 31. Dezember 2025, auf die Genehmigung von Muster-56-Vordrucken. Solche Regelungen gelten für eine Kasse in einer Region und für einen benannten Zeitraum. Für Ihren Antrag zählt allein, was Ihre Kasse Ihnen schriftlich mitteilt.
Wie lange die Kasse brauchen darf
Für Anträge auf Leistungen zur Teilhabe stellt der Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 1 SGB IX innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang fest, ob er zuständig ist. Ist für die Feststellung des Bedarfs kein Gutachten nötig, entscheidet er nach § 14 Abs. 2 SGB IX innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang; ist ein Gutachten erforderlich, innerhalb von zwei Wochen nach dessen Vorliegen.
Darüber liegt eine Außenfrist. Nach § 18 SGB IX muss der Träger innerhalb von zwei Monaten ab Antragseingang entscheiden. Kann er das nicht, teilt er Ihnen vor Ablauf der Frist schriftlich die Gründe mit und benennt den Tag der Entscheidung. Der Zeitraum verlängert sich um bis zu zwei Wochen für die Beauftragung eines Sachverständigen und um bis zu vier Wochen für die Begutachtung selbst. Bleibt die begründete Mitteilung aus, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Die Frist, nach der alle fragen – und die es so nicht gibt
Zur Frage, wie lange eine Verordnung nach dem Ausstellungsdatum gültig bleibt, findet sich in den maßgeblichen Texten nichts. Die Rahmenvereinbarung verwendet das Wort „Ausstellung“ an keiner Stelle. Die Vordruckerläuterungen zum Muster 56 nennen keinen Zeitraum, die Information der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns ebenso wenig, und die TK nennt auf ihrer Antragsseite keine Gültigkeitsdauer. Die kursierenden Angaben von zwölf Wochen, drei oder sechs Monaten sind Vorgaben einzelner Kassen oder Angaben von Anbietern, keine bundeseinheitliche Regel. Einzelne Kassen dürfen so etwas festlegen, und dann bindet es Sie – aber nur gegenüber dieser Kasse. Wenn Ihre Verordnung schon älter ist, fragen Sie vor dem Einreichen dort nach, statt sich auf eine Zahl aus einem Forum zu verlassen.
Zwei Fristen dagegen stehen fest und werden häufiger übersehen:
- Nach einer Reha der Rentenversicherung. Die Rentenversicherung übernimmt Rehabilitationssport im Anschluss an eine von ihr erbrachte medizinische Rehabilitation nur, wenn die Notwendigkeit bereits während dieser Leistung ärztlich festgestellt wurde und Sie innerhalb von drei Monaten nach deren Ende beginnen (Ziffer 1.2). Diese Frist knüpft an das Ende der Rehabilitation an, nicht an das Ausstellungsdatum der Verordnung, und sie gilt nur für diesen Anschlussfall. Auf Anträge bei der gesetzlichen Krankenkasse lässt sie sich nicht übertragen.
- Der Bewilligungszeitraum läuft mit. In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Leistungsumfang in der Regel 50 Übungseinheiten in 18 Monaten; bei bestimmten schweren Erkrankungen, die die Vereinbarung einzeln auflistet, sind 120 Übungseinheiten in 36 Monaten möglich (Ziffer 4.4.1). In Herzgruppen sind es 90 Übungseinheiten in 24 Monaten (Ziffer 4.4.2), beim Funktionstraining zwölf Monate, bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit 24 Monate (Ziffer 4.4.3). Alle Angaben sind Richtwerte. Nehmen Sie an bewilligten Übungsveranstaltungen nicht teil, ist eine Übertragung auf einen späteren Zeitraum grundsätzlich nicht zulässig (Ziffer 15.2). Ein später Start verkürzt also die nutzbare Zeit.
Schritt 5: Die Einrichtung wählen
Rehabilitationssport soll in der Regel in der Gruppe stattfinden, die Ihrem Wohn- oder Arbeitsort am nächsten liegt. Die Rahmenvereinbarung fügt in Ziffer 15.3 aber ausdrücklich hinzu: „Seinen berechtigten Wünschen ist zu entsprechen.“ Passt die nächstgelegene Gruppe inhaltlich oder zeitlich nicht, ist ein anderer anerkannter Anbieter möglich. In Berlin-Hellersdorf finden Sie Rehasport und Funktionstraining bei uns im angeschlossenen Rehabilitationssportzentrum. Was die Kasse davon trägt und was gegebenenfalls offenbleibt, steht im Artikel zu den Kosten und der Kostenübernahme.
Schritt 6: Der erste Termin
Nach der Bewilligung händigt die Krankenkasse das eingereichte Muster 56 ausschließlich Ihnen aus. Bringen Sie es zum ersten Termin mit und geben Sie es bei der Einrichtung ab – erst damit kann die Gruppe Sie aufnehmen und abrechnen. Die Verordnung gilt für den Zeitraum und die wöchentliche Häufigkeit, die darauf bewilligt sind.
Wenn die Kasse ablehnt
Ein Ablehnungsbescheid ist ein Verwaltungsakt, gegen den der Widerspruch offensteht. Nach § 84 SGG ist er binnen eines Monats einzulegen, nachdem der Bescheid Ihnen bekanntgegeben wurde; bei Bekanntgabe im Ausland beträgt die Frist drei Monate. Zulässig sind die schriftliche Form, die elektronische Form und die Niederschrift bei der Behörde.
Inhaltlich lohnt der Blick auf Ziffer 14.2 der Rahmenvereinbarung. Abgelehnt wird selten der Sport, sondern meist eine Begründung, die die Funktionseinschränkungen, die Belastbarkeit und das Ziel zu knapp beschreibt. Eine ergänzte ärztliche Stellungnahme gehört deshalb in den Widerspruch. Einzureichen ist er bei der Stelle, die den Bescheid erlassen hat – bei Ihrer Krankenkasse, nicht in der Praxis und nicht bei der Rehasport-Einrichtung.